Het verschil maken in een mensenleven

De afdeling Radiotherapie van het Antoni van Leeuwenhoek
 is wereldwijd één van de beste

door Mineke de Vries

De dag waarop je hoort dat je kanker hebt, verandert elk perspectief. Vanwege voortschrijdend inzicht betekent de diagnose kanker niet meer onherroepelijk de dood, wél ga je het gevecht aan met mogelijkheden en beperkingen, van de techniek, van jezelf. Radiotherapeut/oncolooog Ylanga van der Geld spreekt over de menselijke en technische kant van één van de behandelmethoden tegen kanker, bestraling. Ze werkt in het Antoni van Leeuwenhoek, wereldwijd één van de toonaangevende ziekenhuizen op het gebied van kanker, dat dit jaar honderd jaar bestaat.

1550: Hetzelfde gedicht dat je langs

 de muren leidt naar de behandelruimte.

Op weg naar de behandelruimte waar patiënten bestraald worden lopen, de zinnen van een gedicht met je mee in één lange lijn over de muur, de hoek om, een gang in tot je uitkomt in de helwitte ruimte - ik trok een streep; tot hier, nooit verder ga ik dan hier. Maar patiënten moeten wél verder. Ze moeten over hun grenzen, in velerlei opzicht. In de behandelruimte staat de nieuwe generatie bestralingsapparatuur. Gebruikelijk is dat mensen hier in sessies van zes tot zeven weken dagelijks gedurende een paar minuten worden bestraald. Door een grote plaat in het plafond wordt gekleurd licht geprojecteerd. “Het is om iets te hebben om naar te kijken, ” legt Van der Geld uit. Kleuren kunnen worden vervangen door plaatjes van bloemen of sterretjes. Of waaiende blaadjes aan takken, wat de suggestie wekt dat je onder een boom ligt. Ook eigen muziek kan worden meegenomen, alles wat helpt iemand enigszins op zijn gemak te stellen. Zijn mensen erg angstig, krijgen ze medicatie om te ontspannen.

Erg zichtbaar
Deze december werkt Van der Geld een jaar op de afdeling radiotherapie, die met alle artsen, arts-assistenten, laboranten, doktersassistenten, fysici ruim driehonderd mensen telt. Ze vindt het prettig werken in een laagdrempelig ziekenhuis/onderzoeksinstituut als het Antoni van Leeuwenhoek, in het buitenland overigens bekend als Netherlands Cancer Insititute. “Omdat alles haast heeft, hoeft je nooit lang op iets te wachten, de neuzen staan dezelfde kant op.” Van de 22 radiotherapeuten heeft ieder twee à drie aandachtsgebieden, waarin hij zich specialiseert; lastige cases bespreken ze in teamverband. Van der Gelds aandachtsgebieden zijn long- en hoofd/hals-oncologie. “Deze bestralingen hebben veel consequenties: naast pijn, smaakverlies, moeite met eten en drinken zijn de gevolgen blijvend zichtbaar, waardoor het veel impact heeft.” Patiënten dragen maskers tijdens de bestraling om te zorgen dat elke dag in dezelfde houding wordt bestraald. “Dat kan extra angstig maken, zeker als je claustrofobisch bent. We maken het masker vooraf en geven het soms mee om thuis te wennen.”

Binnen de aandachtsgebieden wordt multidisciplinair gewerkt, wat betekent dat Van der Geld nauw samenwerkt met de KNO (keel-, neus-, oor)-arts, longarts en internist, maar ook maatschappelijk/psychologische diensten. “Er is een vleugel waar iedereen tegelijk poli heeft en waar we patiënten samen zien. Voordeel is dat je er gemakkelijk een collega kunt bijhalen, de lijnen zijn kort met andere specialisten. In een ‘gewoon’ ziekenhuis is dat lastiger, je hebt niet tegelijk poli hebt en zit verder bij elkaar vandaan.”

Een eeuw onderzoek
Op 10 oktober bestond het Nederlandsch Kankerinstituut, zoals het toen heette, honderd jaar. Naast een gebakje voor patiënten was er een fondsenwervingsactie en een open dag met een overzichtstentoonstelling, waarbij verpleegsters in traditioneel uniform met hoofdkapje bezoekers ontvingen. Het ziekenhuis begon in 1913 aan de Keizersgracht in Amsterdam met zes bedden en een laboratorium, opgezet door de heer De Bussy - wiens dochter kort daarvoor aan kanker was overleden - en de professoren Rotgans en De Vries. Zij beoogden een instituut waarbij optimale behandeling hand in hand ging met fundamenteel onderzoek. Het is die combinatie van een wetenschappelijke onderzoeksafdeling en een kliniek - de meeste ziekenhuizen werken uitsluitend klinisch - waardoor het Antoni van Leeuwenhoek zich de afgelopen honderd jaar onderscheidde: onderzoeksresultaten worden direct geïmplementeerd in de kliniek.

Door wetenschappelijk onderzoek nam de kennis over kanker deze eeuw een vlucht. Met de oprichting was vrijwel niets bekend over oorzaken, inmiddels weet met dat kanker ontstaat door een defect in de genen. Dat ook het verband tussen roken en kanker nog (lang) niet bekend was, blijkt uit een foto uit 1920 waarop een deel van de medische staf met sigaar in de hand is geportretteerd.

Nog steeds neemt het aantal kankerpatiënten toe. In 2013 bezochten 6000 nieuwe patiënten het ziekenhuis, dat daarom bezig is met uitbreiding om in 2020 vijftig procent meer patiënten te kunnen behandelen. Een samenwerking met het Universitair Medisch Centrum Utrecht moet resulteren in een tweede Antoni van  Leeuwenhoek in Utrecht en recent is een nevenvestiging radiotherapie in Hoofddorp geopend.

Band met Sehos

Van der Geld studeerde geneeskunde in Groningen en volgde haar co-schappen van 1998 tot 2000 in het Sehos, dat een samenwerking heeft met de Groningse universiteit. Na haar artsexamen werkte ze in Nederland, maar Curaçao bleef  trekken: in 2002 vertrok ze met haar vriend die ze tijdens haar co-schappen ontmoette naar het Sehos waar ze meeliep op chirurgie, spoedeisende hulp en uiteindelijk op radiotherapie bij Michael Samson. “Toen wist ik het. Dàt was wat ik wilde. Ik bewonderde de manier waarop hij het vak uitoefent, het technische combineert met patiëntencontact. Dat laatste is tevens wat dit vak zo mooi maakt: in andere disciplines is het patiëntencontact vaak vluchtiger, hier begeleid je mensen langere tijd, bouwt een band op.” De afdeling radiotherapie van het Sehos bestond toen slechts uit tien mensen. “Het is bijzonder hoe een relatief kleine afdeling zoveel goeds kan doen.” Met regelmaat heeft Van der Geld nog contact met de collega’s daar. Hoewel ze ook overwoog huisarts te worden op Curaçao, ging ze toch terug om zich te specialiseren. Maar toen ze in 2011 in het Sehos als radiotherapeut aan de slag kon, was dat de kans waarop ze had gewacht. “Het waren slapeloze nachten want we hebben altijd gezegd dat we teruggingen als er voor beiden plek was. Maar toen we een poosje in Australië woonden, merkten we dat we dichterbij onze familie wilden wonen.” Het werd dus Nederland, en het  Antoni va Leeuwenhoek, dat overigens één van de sterkste afdelingen radiotherapie ter wereld heeft. “Wel vind ik het speciaal als Antillianen worden doorgestuurd. Laatst werd een Curaçaose vrouw naar mij doorverwezen vanwege de culturele vertrouwdheid, dat is heel bijzonder.”

Ylanga van der Geld: "Het moeilijkst zijn voor mij persoonlijk de moeders met jonge kinderen."

Vormen van radiotherapie

“Een patiënt komt hier als een tumor is vastgesteld en gezamenlijk maken we een behandelplan, dat met de patiënt wordt besproken.” Voor welke van de behandelmethoden - operatie, chemotherapie en radiotherapie (bestraling) -  wordt gekozen en in welke volgorde is voor elke patiënt anders. Wel heeft meer dan de helft bestraling nodig om de groei van de tumor te stoppen. Binnen de radiotherapie zijn grofweg twee methoden: de uitwendige bestraling voor oppervlakkige of dieper gelegen tumoren en de brachytherapie (brachy betekent dichtbij): “Daarbij wordt een radioactief bronnetje dichtbij de tumor gebracht, tijdelijk via een katheter of blijvend in de vorm van zaadjes, die lokaal een hoge dosis straling afgeeft. Voordeel is dat minder omliggend weefsel beschadigt en bijwerkingen beperkt blijven.” Deze methode wordt vooral gebuikt bij prostaatkanker en gynaecologische aandoeningen. Dan is er de stereotactische bestraling, een techniek waarin Van der Geld zich in Australië bekwaamde: een uitwendige bestraling met een uiterst hoge mate van precisie die in hoge dosis in één of een beperkt aantal sessies wordt toegediend. Een belangrijke therapie bij long- of hersentumoren, waarbij het omliggende kwetsbare weefsel gespaard moet worden. Vanwege de vele bestralingsbundels en tussentijdse houdingcontroles duurt deze behandeling 30 tot 45 minuten.

Een grote plaat boven de bestralingsapparatuur
projecteert kleuren, bloemen of blaadjes ter afleiding.

Vierdimensionaal

Niet zo lang geleden werd bestraald op basis van de zichtbare tumor op een röntgenfoto, een tweedimensionale weergave dus, waarbij exacte bestraling moeilijk was. Een grote stap voorwaarts was de CT-scan die een driedimensionaal beeld opleverde. “Deze CT-scan kunnen we integreren in het planningssysteem, waarbij we de bundels straling met grote precisie kunnen variëren in grootte en richting.” Nòg een stap verder is de vierdimensionale scan: deze brengt ook beweging in kaart, en geeft informatie over hoe een tumor meebeweegt tijdens bijvoorbeeld de ademhaling. “Hiermee worden ‘zekerheidsmarges’ bepaald waarbinnen de tumor kan bewegen tijdens behandeling. Een uiterst nauwkeurige manier om longen en buik te behandelen.”

Een manier om de stralingsdosis tijdens de behandeling zelf te variëren is de Intensity Modulated Radio Therapy, waarmee je - het woord zegt het al - tussentijds de intensiteit van de stralen beïnvloedt. “De bundels komen door een grote opening, maar binnen die opening zitten loodschijfjes die je desgewenst open, half open of dichtschuift. Zo kun je de tumor intensiever bestralen en door schijfjes te sluiten scherm je gezond weefsel af.”

Protonenbehandeling
Momenteel wordt in Nederland gesproken over de allernieuwste ontwikkeling, de protonenbehandeling. Voor deze enorme investering is een vergunning nodig van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport - verwacht in 2013 - maar ook opname van de therapie in de basiszorgverzekering. In het buitenland, bijvoorbeeld Duitsland wordt de therapie reeds gegeven, in Nederland wachten vier plaatsen, waaronder Amsterdam op toestemming. Bijna tien procent (dat is ten minste 9000 mensen) van alle kankerpatiënten in Nederland komt in 2015 voor protonentherapie in aanmerking, volgens schatting van de Gezondheidsraad. In tegenstelling tot de conventionele radiotherapie met fotonen (röntgenstralen) wordt bij bestraling met protonen het omliggende weefsel nog beter gespaard. Daardoor is een hogere dosis mogelijk, wat de genezingskans vergroot en de ernst van bijwerkingen reduceert. Van der Geld legt uit: “Fotonen, eigenlijk pakketjes energie brengen reacties op gang die het weefsel beschadigen. Ze hebben de eigenschap dat ze hun energie over een lang traject afgeven: bestraal je de voorkant, komt het er aan de achterkant uit. Waar fotonen de hele route afleggen en veel omliggende schade aanbrengen, geven protonen - geladen deeltjes met een hoge energie - op een specifiek punt al hun energie af, wat schade aan gezond weefsel beperkt. Bij tumoren die zodanig liggen dat kwetsbare delen eromheen niet geraakt mogen worden, is deze techniek een uitkomst, zoals schedelbasistumoren en oogtumoren. “Maar vooral bij kinderen willen we deze methode graag toepassen. Bestraling kan namelijk na een jaar of tien, vijftien nieuwe tumoren veroorzaken, bij jonge kinderen is die kans dat hen dat overkomt relatief groot.” Bestraling beschadigt het DNA in de tumorcellen; cellen gaan kapot of repareren de schade en overleven. In dat laatste geval leidt behandeling niet tot genezing. Gezonde cellen repareren een beschadiging beter, maar soms gaat dat verkeerd en ontstaan fouten in het oorspronkelijke DNA. Deze fouten resulteren op termijn in nieuwe verkeerde celdelingen, een tumor dus.

Van der Geld voor de twee jaar oude nieuwe generatie bestralingsapparatuur. 

Hoe ver ga je

“Het kan niet anders dan dat wij goed naar mensen kijken en luisteren. Je weet wat de beste behandeling is, maar jij moet inschatten hoeveel iemand kan hebben. Hoe ver ga je? Je weet niet hoe moe iemand is, dus je vraagt door op wat hij thuis doet. Maar het gaat ook om wat de patiënt zelf wil inleveren. Je kijkt mensen  in de ogen om af te tasten. Want je kunt iemand ook kwaad doen. Achteraf ben je blij als je het goed hebt ingeschat, dat mensen goede laatste maanden hebben in plaats van een teveel aan behandeling. Het blijft zó lastig, daarom overleggen we ook samen.” Bij een curatieve behandeling hoop je dat de patiënt in de goede categorie valt, dat het aanslaat en hij geneest, aldus Van der Geld. Maar is geen genezing meer mogelijk zijn er palliatieve behandelingsmogelijkheden om klachten zoals bloeden en pijn te verminderen. “In een zo moeilijke tijd kun je veel verlichting brengen.”

Misschien selecteert het zich vanzelf uit, dat artsen en verpleegkundigen zo betrokken zijn, terwijl geen specifieke eisen worden gesteld aan personeel. “Er heerst een sfeer van warmte en persoonlijke betrokkenheid. Natuurlijk zijn er mensen die je meer raken, het moeilijkste vind ik patiënten van mijn eigen leeftijd, die jonge kinderen hebben. Je kunt invoelen hoe het is als je je kinderen niet ziet opgroeien. Dan denk ik: ik had ook aan die kant van de tafel kunnen zitten. Je leert om afstand te nemen, daarentegen is het ook goed dat je blijft voelen wat het met iemand doet. Ik realiseer me elke keer weer: dit is ook iemand die op een dag is opgestaan dat het mis was.”

Het vak radiotherapie is naast uiterst persoonlijk uiterst technisch. De balans vinden tussen die twee is wat het bijzonder maakt: “Het feit dat je het verschil kunt maken in een mensenleven.”

Foto’s: Mineke de Vries